Naltrexone

Section.01 肥胖症：你不知道的那些事儿 肥胖症—— 源于中枢神经系统对体重的控制功能受损[1]。 是的，你没有听错。 大约三十年前，人类首次发现与单基因肥胖相关的基因，即编码瘦素的 LEP 基因和编码瘦素受体的 LEPR 基因。 瘦素 ，是由白色脂肪组织 (尤其是脂肪细胞)产生的激素，其分泌在空腹状态下减少，在摄入营养后增加。它主要通过激活 厌食性神经通路 来调节能量平衡，尤其能够刺激下丘脑的多个核团，从而促进饱腹感和减轻体重。 其中，瘦素-黑皮质素通路 (Leptin-melanocortin pathway) 是下丘脑弓状核 (Arcuate nucleus) 和旁正中核 (Paramedian nucleus) 调节饱腹信号和能量消耗的主要参与者 (图 1) 。 图 1. 下丘脑核团中瘦素-黑皮质素通路示意图[1]。 尖头箭头表示刺激，圆头箭头表示抑制。一方面，进食后，肠道的 L 细胞会分泌大量 GLP-1，GLP1-R 的激活会促进两种神经元群中瘦素受体 (LEPR) 的激活。SH2B1 可增强 LEPR 对食欲神经元中 AgRP (M4CR 拮抗剂) 的抑制作用。抑制 AgRP 与饱腹信号 α-MSH 竞争结合 MC4R。否则，AgRP 结合 MC4R 会阻断其下游信号，从而促进食欲、抑制能量消耗并导致体重增加。另一方面，脂肪细胞中的瘦素基因 (LEP) 合成瘦素，瘦素激活其受体 (LEPR)。SH2B1 和 SRC 在瘦素与其受体结合后被激活，增强瘦素在厌食神经元中对 PCSK1 酶活性的诱导，将 POMC 转化为 α-MSH (MC4R 激动剂)。α-MSH 是 MC4R 的天然配体，可激活 MC4R。MRAP2 作为 MC4R 的辅助伴侣蛋白，负责将该受体靶向定位到初级纤毛，这是下丘脑神经元执行能量稳态调节的关键位置。同时，BBSome 八聚体复合物介导跨膜蛋白 (包括 ADCY3) 在初级纤毛中的定位富集，是 MC4R 进行正常信号转导的结构基础。当 α-MSH 激活 MC4R 后，会诱发下游 G 蛋白级联反应，将 ATP 催化转化为 cAMP，进而调节相关基因转录以抑制食欲，诱导“吃饱了”信号并增加能量消耗。 瘦素释放不足或瘦素信号传导受损会导致营养过剩、能量消耗减少，并最终导致肥胖和其他慢性疾病的发生。当然， 长期暴露于瘦素过载状态也不行，会引发中枢性”瘦素抵抗”。 类似“胰岛素抵抗”，即使体内脂肪充足且瘦素水平很高，大脑也无法接收到这个信号，导致持续的饥饿感、强烈的食欲和新陈代谢减慢，同样会导致肥胖和其他慢性疾病的发生[2]。 当前！“减重药”的研究正如火如荼地开展，更是在“见效快、躺着也能瘦、价格大跳水”等营销宣传中引发了全球热潮…… Section.02 盘一盘：那些「抗肥胖药物」！ 历史上，许多抗肥胖药物在获批后便宣告失败，其中大多数与心血管不良反应有关，如Sibutramine；或增加自杀风险，如利莫那班 (Rimonabant) ；或导致药物依赖和滥用，如Methamphetamine；由于存在成瘾性或快速耐受性，如Phentermine等药物仅被推荐用于短期治疗 (表 1)[3]。 表 1. 减肥药物的发展历程。 一、肠促胰素类似物 肠胰激素药物通过刺激胰岛素分泌、减缓胃排空和增加饱腹感来控制血糖和减轻体重。 正在进行 II 期临床试验的药物中，近一半是肠促胰素类似物 ， 其中 胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)是基于肠胰激素的肥胖治疗方案的核心靶点[4]。 『GLP-1 受体激动剂』 司美格鲁肽你一定听过！“火出圈”的 GLP-1 受体激动剂，主要功能有 2 个：降糖、减重。最初是作为抗糖尿病药物研发的， 当人体内 GLP-1 水平较高时也会作用于中枢神经系统抑制食欲，增加饱腹感，从而带来显著的减重效果 (图 2)。 司美格鲁肽减重注射液 (Wegovy) 于 2021 年 6 月 4 日获 FDA 批准。2024 年 6 月 25 日，国家药品监督管理局 (NMPA) 批准司美格鲁肽注射液 (诺和盈) 在国内上市，用于长期体重管理。 此外，更多用于治疗肥胖症的 GLP-1 受体单激动剂包括： 注射类 有 Liraglutide (利拉鲁肽，LIRA) 与 Semaglutida (司美格鲁肽，SEMA) 。 口服类 有 Semaglutida (司美格鲁肽)、Orforglipron (奥福格列隆) 和 Danuglipron (达格列汀) 等。 Tips: 据 2026 年美国糖尿病协会会议 (ADA) 披露，阿斯利康的口服小分子 GLP-1 受体激动剂 AZD5004 (elecoglipron)，进入 III 期临床研究。更有辉瑞公布的超长效 GLP-1 受体激动剂 Berobenatide，主打把”每周一针”变成”每月一针”，成为全球第一款“月注射”减重药潜力股。 『GIP/GLP-1』 动物模型研究表明 GIP 受体激动剂具有厌食作用 ，且在临床前模型中同时激活 GLP-1 和 GIP 受体比单独激活每个受体能带来更大的体重减轻效果[5]。Tirzepatida (替尔泊肽，TZP) 就是一种单分子 GIP/GLP-1 双重受体激动剂，基于 GIP 结构，其肽链经过结构修饰，可与 GLP-1 和 GIP 受体相互作用。其对 GIP 受体结合亲和力与天然 GIP 相当，对 GLP-1 受体亲和力比天然 GLP-1 低 5 倍[5][6]。 GIP拮抗 也是一种潜在的肥胖治疗策略，临床前研究表明，它能 改善代谢状况并减少食物摄入量 (图 2)。AMG133 是一种单克隆抗体，旨在拮抗 GIP 受体，并与两种修饰的 GLP-1 肽连接，可激活 GLP-1 受体，一项针对超重和肥胖人群的 AMG133 的 52 周 II 期临床试验正在进行中 (NCT05669599)。 『GLP-1/胰高血糖素』 胰高血糖素 (glucagon) 由胰腺 α 细胞分泌，其激动剂能减少食物摄入并增加能量消耗 (图 2)。 胰高血糖素受体/胰高血糖素样肽-1受体 (GCGR/GLP-1R) 双重激动剂主要有 Survodutide (BI 456906)、Pemvidutide (ALT-801)、Efinopegdutide (JNJ-64565111) 等。处于早期临床试验阶段的 GLP-1 和胰高血糖素共激动剂作为肥胖症的治疗方法包括 AZD9550 和 LY3305677 (NCT05623839)[5]。 『GLP-1/GIP/胰高血糖素』 Retatrutide (瑞他鲁肽) 是目前研究最多的 GLP-1-GIP-GCG 三激动剂。它源自 GIP 分子，对人 GIP 受体的亲和力较高，而对 GLP-1 和胰高血糖素受体的亲和力较低。其肽链经过修饰，能同时激活体内的 GIP、GLP-1 和 GCGR 受体，增强其三种成分的厌食作用，延缓胃排空，增加能量消耗和减少热量摄入[6]。 另一种三重激动剂 (HM15211) 正在进行Ⅰ期临床试验，目前尚未公布数据。 Tips: 近期，礼来在 ADA 会议上公布了 Retatrutide 的两项关键 III 期研究 ，其中针对肥胖的 TRIUMPH-1 达到主要终点和全部关键次要终点，披露显示， 12mg 剂量组肥胖人群 80 周平均减重 28.3%，近半数患者减重超 30%，最高剂量组平均减重 70 磅， 创下大型 III 期肥胖药物减重的最高纪录。 『胰淀素』 胰淀素 (Amylin) 作用于脑干中的胰淀素受体，减少食物摄入，并通过延缓胃排空和抑制胰高血糖素分泌来改善葡萄糖代谢 (图 2)[5]。 Pramlintide (普兰林肽) 是第一个获批用于糖尿病管理的合成胰淀素类似物，体重减轻率最高可达 7.9%。 Cagrilintide (卡格列肽) 是一种新型长效胰淀素类似物——在一项 II 期临床试验中，每周一次的 Cagrilintide 可使体重减轻 6% 至 10.8%，且呈剂量依赖性。 『GLP-1/胰淀素』 Cagrilintide (卡格列肽)，诺和诺德推出的一种新型长效胰淀素类似物，也是 Semaglutide 与长效胰淀素类似物 Cagrilintide 的固定 复方制剂 。该组合可谓强强联合，通过双重机制协同作用，更有效地减少饥饿感、增加饱腹感。 Tips: 同样，ADA 会议披露的数据显示，在 REIMAGINE 2 研究中，CagriSema 在降糖与减重方面均优于司美格鲁肽。 目前，针对肥胖人群安全性和有效性的 3 期临床试验 (NCT05567796、NCT05394519、NCT05813925) 正在评估中。此外，一种口服 GLP-1 和胰淀素共激动剂 (Amycretin) 也正在开展早期临床试验。 『PYY』 进食后，肠道 L 细胞会与 GLP-1 共同分泌 PYY (Peptide YY)。分泌后，PYY 会被二肽基肽酶 -4 (DPP-4) 迅速切割成活性形式 (PYY 3-36)，进而作用于神经肽 Y 受体 2 型 (Y2R)。Y2R 受体存在于大脑中，其激动作用可减少食物摄入并增加饱腹感 (图 2)。 长效皮下注射的 PYY 受体激动剂正在进行早期临床试验，作为肥胖症的治疗药物，可单独使用或与 GLP-1 受体激动剂联合使用 (NCT02568306 和 NCT03574584)[5]。 二、胃肠道脂肪酶抑制剂 目前 临床上主流且合法的胃肠道脂肪酶抑制剂是 Orlistat (奥利司他)，是 全球第一个 FDA 获批的非处方减肥药 。该药物是一种饱和衍生物，来源于链霉菌 (Streptomyces toxytricini) 中的内源性利普司他汀 (lipstatin)。它通过抑制胃肠道腔内的胃脂肪酶和胰脂肪酶，减少膳食脂肪的全身吸收。 图 3. 奥利司他调节脂质的作用机制[7]。 Orlistat 通过可逆性抑制肠道内的胃脂肪酶和胰脂肪酶来治疗肥胖。这些脂肪酶在膳食脂肪的消化过程中起着至关重要的作用，它们将甘油三酯分解成可吸收的游离脂肪酸和单甘油酯。Orlistat 与这些脂肪酶活性位点的丝氨酸残基共价结合，使其失活。脂肪酶的失活阻止了甘油三酯的水解，从而阻碍了游离脂肪酸的吸收。 三、中枢神经系统受体调节剂 FDA 获批的中枢性药物，例如 Phentermine-Topiramate 和 Naltrexone-Bupropion (纳曲酮-安非他酮，Contrave®)，通过调节大脑中的食欲发挥作用[8]。 此外， Setmelanotide (Imcivree) 作为 MC4R 单靶点激动剂于 2020 年底获批上市，是 FDA 批准的罕见肥胖症突破性药物。另一款 MC4R 靶向药物 Bremelanotide (布美诺肽)，当属老药新用！于 2019 年获批上市后被发现具有减重效果，2025 年 3 月的临床数据显示，Bremelanotide 与 Tirzepatide 联合给药协同导致体重减轻增加。 表 2. 目前国内 (NMPA) 国外 (FDA) 获批的减肥药物[3]。 Section.03 最前沿：新靶点 & 新突破 一、新靶点：SIK 抑制剂 2026 年 6 月 2 日， Nature Communications 杂志发表标题为 "Targeting hypothalamic SIK3 to promote weight loss and improve glycemic control in mice" 的研究[9]。 研究发现， 肥胖小鼠下丘脑中 SIK3 呈高表达 。使用 抑制剂 GLPG3970 特异性地抑制促食欲 NPY 神经元中的 SIK3 可减少食物摄入，增加能量消耗，并促进白色脂肪组织褐变，从而使小鼠对高脂饮食诱导的肥胖产生抵抗力， 显著降低体重 和脂肪含量。并且，当 GLPG3970 与司美格鲁肽联用时，减重效果协同。 图 4. SIK3 抑制剂 GLPG3970 单用/联合司美格鲁肽促进体重减轻[9]。 机制上，SIK3 活化后会磷酸化 CRTC1、HDAC5 这两个蛋白，将其留在细胞质，无法入核发挥作用，导致中枢瘦素/胰岛素抵抗。敲除或药物抑制 SIK3 后，两种蛋白进入细胞核，中枢激素敏感性恢复。 二、“减脂增肌”：ActRII 抑制剂 Bimagrumab (马格鲁单抗) 是一种靶向激活素 II 型受体 (ActRII) 的单克隆抗体。它通过阻断肌肉生长抑制信号，直接促进肌肉合成，从而抵消 GLP-1 药物引起的肌肉分解， 实现“百分百减脂不减肌”的效果 ，在减重新热潮中备受关注。 图 5. Bimagrumab 的作用机制[10]。 通过与激活素 II 型受体 A 和 B (ActRIIA 和 ActRIIB) 结合，Bimagrumab 可阻止内源性配体肌肉生长抑制素、激活素 A 和生长分化因子 11 (GDF11) 的结合，从而抑制下游 Smad 2/3 肌肉萎缩信号通路的激活。 近期，礼来公司在 ADA 年会上公布了 Bimagrumab 的 IIb 期 BELIEVE 研究结果 。数据显示，该药物不仅显著提高了体重和脂肪的减少比例，还实现了肌肉量的保留甚至增长。此外， 与司美格鲁肽联合治疗可显著增加脂肪质量的减少比例，同时保留大部分瘦体重。 三、靶向小肠：ACSL5 抑制剂 ACSL5 (脂酰辅酶 A 合成酶 5) 是备受瞩目的减肥药全新百亿级潜力靶点。全球第一个 ACSL5 基因敲除小鼠模型显示，肠道特异性敲除 ACSL5 可阻断脂肪吸收，使机体即便在高脂饮食下也能抵抗肥胖。 临床前数据显示，该药与 GLP-1 类药物 (如司美格鲁肽) 联用时，减重效果显著优于单药治疗，并能有效防止停药后的体重反弹。 3 月 23 日，诺和诺德与 Lexicon 联合宣布，新型口服肥胖症候选药物 ACSL5 抑制剂 LX9851 正式启动 I 期临床试验。 Section.04 小结 总之，抗肥胖药物可谓“百花齐放”。大量基于肠胰激素的药物疗法正在研发中，旨在增强和/或补充 GLP-1 受体激动剂的疗效和作用机制。其他非肠胰激素类药物疗法，如 ActRII 抑制剂 Bimagrumab，ACSL5 抑制剂 LX9851 和生长分化因子 15 (GDF-15) 也在研究中，相信未来减重靶点将更加多元化。 产品推荐 Semaglutide (司美格鲁肽) (HY-114118) www.medchemexpress.cn/Semaglutide.html Semaglutide 是一种长效、选择性、竞争型 GLP-1R 激动剂，能透过血脑屏障。可用于 2 型糖尿病、肥胖症、帕金森病、代谢相关脂肪性肝病 (MASLD) 等神经退行性疾病和肝脏疾病，以及癌症的研究。 Tirzepatide (替尔泊肽) (HY-P1731) www.medchemexpress.cn/tirzepatide.html Tirzepatide (LY3298176) 是葡萄糖依赖性胰岛素营养多肽 (GIP) 和胰高血糖素样肽 -1 (GLP-1) 受体双重激动剂，可以用于 2 型糖尿病、糖尿病相关的神经病变和肥胖症的研究。 Mazdutide (HY-P3375) www.medchemexpress.cn/mazdutide.html Mazdutide (IBI-362; LY-3305677) 是一种长效合成胃泌酸调节素类似物。Mazdutide 也是胰高血糖素样肽 (GLP-1R) 与胰高血糖素受体 (GCGR) 的共激动剂，可用于肥胖和 2 型糖尿病 (T2D) 的研究。 Retatrutide (HY-P3506) www.medchemexpress.cn/retatrutide.html Retatrutide (LY3437943) 是胰高血糖素受体 (GCGR)、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽受体 (GIPR) 和胰高血糖素样肽-1 受体 (GLP-1R) 的三重激动剂肽。Retatrutide 结合人 GCGR、GIPR 和 GLP-1R，EC50 值分别为 5.79、0.0643 和 0.775 nM，可用于肥胖症的研究。 Cagrilintide (HY-P3462) www.medchemexpress.cn/cagrilintide.html Cagrilintide 是一种在研的新型长效酰化胰淀素类似物，作为非选择性的胰淀素受体 (AMYR) 和 降钙素 G 蛋白偶联受体 (CTR) 激动剂。Cagrilintide 可显着减轻体重并减少食物摄入。Cagrilintide 具有肥胖研究潜力。 Orlistat (奥利司他) (HY-B0218) www.medchemexpress.cn/orlistat.html Orlistat (Tetrahydrolipstatin) 是一种不可逆的胰腺和胃脂肪酶 (lipases) 抑制剂。 Orlistat也是一种脂肪酸合成酶 (FASN) 抑制剂，口服用于肥胖症的长期研究。具有抗动脉粥样硬化作用。 GLPG3970 (HY-150203) www.medchemexpress.cn/glpg3970.html GLPG3970 (compound 88) 是一类首创的 SIK2/SIK3 抑制剂。GLPG3970 可用于炎症和自身免疫性疾病的研究 Bimagrumab (HY-P99355) www.medchemexpress.cn/bimagrumab.html Bimagrumab (Anti-ACVR2B Reference Antibody) 是一种人单克隆抗体，可阻断激活素 II 型受体 (ActRII)，对 ActRIIB 和 ActRIIA 的 KD 值分别为 1.7 pM 和 434 pM。Bimagrumab 可用于病理性肌肉损失和无力的研究 参考文献 [1] Faccioli N, et al. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2023 May 29;15(2):108-119. [2] Rosen CJ. Antagonizing the Leptin Receptor in Obesity. N Engl J Med. 2023 Jun 15;388(24):2291-2293. [3] Müller TD, et al. Nat Rev Drug Discov. 2022 Mar;21(3):201-223. [4] Kokkorakis M, et al. Emerging pharmacotherapies for obesity: A systematic review. Pharmacol Rev. 2025 Jan;77(1):100002. [5] Melson E, et al. What is the pipeline for future medications for obesity? Int J Obes (Lond). 2025 Mar;49(3):433-451. [6] Salvador J. GLP-1-based medications: Mechanisms involved in obesity treatment. Med Clin (Barc). 2025 Jul;165(1):107035. English, Spanish. [7] Uuh Narvaez JJ, et al. Combined Potential of Orlistat with Natural Sources and Their Bioactive Compounds Against Obesity: A Review. Molecules. 2025 May 30;30(11):2392. [8] Gudzune KA, et al. Medications for Obesity: A Review. JAMA. 2024 Aug 20;332(7):571-584. [9] Onda DA, et al. Targeting hypothalamic SIK3 to promote weight loss and improve glycemic control in mice. Nat Commun. 2026 Jun 2. [10] Arora G, et al. Pharmacologic Treatments for the Preservation of Lean Body Mass During Weight Loss. J Clin Med. 2026 Jan 9;15(2):541.

慢性瘙痒日益被认为是一种复杂的神经免疫疾病，而非单纯的感觉症状。历史上，瘙痒研究经历了连续的机制范式演变――从组胺和肥大细胞，到专用的神经元回路，再到细胞因子驱动和细胞内信号通路。然而每一次进展都揭示出慢性瘙痒无法用单一介质或通路来解释。本综述提出了瘙痒的免疫发病机制螺旋作为一个综合框架，描述了瘙痒研究的发展历程以及瘙痒发病机制的相互关联的生物学特征。它不仅反映了该领域的累积历史，也反映了个体患者体内的生物学进程：从急性、单介质瘙痒到一种自我维持的神经免疫网络，其中多个机制层面同时运作。与传统的瘙痒-搔抓循环不同，螺旋模型捕捉了屏障功能障碍、免疫激活和神经免疫重塑如何将连续的机制层面连接成自我强化的网络。研究人员探讨了组胺能信号传导、感觉神经元特化、2型免疫极化、IL-17依赖的通路以及JAK-STAT汇聚如何代表相互关联而非相互竞争的瘙痒生物学层面。该框架可能有助于解释为何单靶点治疗能够实现有意义但不完全的瘙痒控制，为多靶点治疗策略提供了理论依据。1.引言 瘙痒是一种令人不愉快的感觉，会引起搔抓的欲望。急性瘙痒作为一种保护性反应，警告机体潜在的有害环境因素。慢性瘙痒（CP）定义为持续超过六周的瘙痒，是一种高度普遍且具有沉重负担的疾病，也是皮肤科就诊的最常见原因之一。在临床实践中，慢性瘙痒通常用“瘙痒-搔抓-瘙痒循环”范式来解释，这是一种自我延续的过程，其中搔抓加剧了导致瘙痒的炎症和神经元通路。本综述提出，这种“瘙痒-搔抓-瘙痒循环”并非一个返回起点的简单圆圈，搔抓不仅仅是维持炎症，还可能促进瘙痒通路本身的重塑。每次循环都会放大潜在的病理变化，形成的不是循环，而是螺旋。这种螺旋隐喻也延伸到瘙痒研究的历史本身。在过去的一个世纪里，连续的框架――从组胺能信号传导、专用神经元回路，到2型细胞因子介导的神经免疫通讯――各自阐明了致痒网络的一个层面，却又揭示了下一个层面。本综述的组织原则是螺旋的每一圈不是顺序替换而是累积的层面。组胺并没有在发现IL-31后消失――它成为多层网络的一个组成部分。神经元没有被细胞因子取代――它们成为免疫信号汇聚的整合者。然而，螺旋隐喻不仅是研究历史的图谱，它也反映了个体患者体内的生物学进程。蚊虫叮咬或接触过敏原会启动简单的机制――组胺释放、瘙痒感受器激活、短暂的瘙痒-搔抓反应。如果刺激持续存在，每一个新层面可能变得自我维持并开始驱动下一个层面――直到该网络独立于引发它的触发因素而运作。免疫病理机制代表了螺旋各圈之间的连接箭头，将每个机制层面连接到下一个。瘙痒的慢性化源于这种分层：重叠的环路连接屏障破坏、免疫激活和神经元敏化同时运作，彼此相互强化。 2.外周瘙痒传递：神经免疫接口 皮肤是神经支配最密集的器官之一，作为体感感知的主要接口。皮肤神经末梢起源于位于背根神经节（DRG）的躯体感觉神经元，将皮肤的感觉信号传递到中枢神经系统。这些神经元产生三类纤维，根据传导速度和髓鞘化程度区分。厚髓鞘Aβ纤维终止于真皮，主要作为机械感受器，感知振动、压力和毛发运动。相比之下，薄髓鞘Aδ纤维和无髓鞘C纤维作为游离神经末梢终止于表皮内，在那里它们作为伤害感受器、温度感受器和瘙痒感受器发挥作用。这种表浅的定位使它们暴露于多种致痒原――激活参与瘙痒信号传导的感觉通路的化学介质。这些致痒原可根据来源分类。内源性致痒原由角质形成细胞和驻留或浸润的免疫细胞（包括肥大细胞、T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和其他粒细胞）局部产生，或通过局部血管作为循环因子到达皮肤。外源性致痒原来源于生物体外部，包括直接接触皮肤或通过循环到达的环境、化学、微生物或寄生虫因素。感觉神经元并非孤立运作，而是与周围组织进行持续的双向通讯。活化的C纤维释放神经肽，最显著的是P物质（SP）和降钙素基因相关肽（CGRP），作用于角质形成细胞、内皮细胞和免疫细胞以促进神经源性炎症。角质形成细胞反过来产生警报素如胸腺基质淋巴生成素（TSLP）和IL-33、神经营养因子包括神经生长因子（NGF），以及调节神经元兴奋性和存活的细胞因子和趋化因子。这种双向信号传导将皮肤定位为一个活跃的神经免疫接口，其中上皮、免疫和神经元区室不断调节彼此的功能。 3.第一圈：组胺时代及其局限 组胺从IgE活化的肥大细胞释放，是被确定为瘙痒驱动因素的第一种介质。通过与皮肤感觉神经末梢上的H1受体结合，它启动致痒信号传导并产生瘙痒感觉。尽管组胺也可能由嗜碱性粒细胞和巨噬细胞产生，但肥大细胞被认为是连接免疫激活与瘙痒的主要细胞来源。这种单介质范式主导了二十世纪大部分时间的瘙痒研究。目前认识到四种组胺受体亚型（H1R、H2R、H3R、H4R），均属于G蛋白偶联受体家族。每种都具有不同的组织分布、下游信号通路以及在调节免疫反应和瘙痒传递中的不同作用。H1受体（H1R）与Gq/11蛋白偶联，在感觉神经元、角质形成细胞、肥大细胞、T淋巴细胞和血管内皮细胞上表达。在伴有瘙痒的炎症性皮肤病中，H1R表达上调，放大了对组胺的反应并促进瘙痒的持续。组胺与感觉神经元上的H1R结合后，激活PLCβ3/Ca2+信号传导并触发瘙痒传递。在角质形成细胞中，H1R激活调节两个相反的调节因子：促进神经分支的神经生长因子（NGF）和抑制它的信号蛋白3A（Sema3A）。这种双重调节将组胺信号传导与慢性瘙痒性皮肤病中观察到的表皮神经支配的结构重塑联系起来。在适应性免疫水平，树突状细胞上的H1R信号传导通过促进IL-12产生和IFN-γ+效应T细胞启动支持Th1极化。与此一致，在H1R缺陷小鼠中，IFN-γ产生受损，免疫反应转向Th2显性表型，其特征是IL-4、IL-13和IgE水平升高。在临床实践中，H1抗组胺药――尽管是荨麻疹的一线治疗――在大多数慢性瘙痒性皮肤病中未能控制瘙痒，包括特应性皮炎（AD）、结节性痒疹（PN）、银屑病和不明原因慢性瘙痒。大多数慢性瘙痒条件下H1R拮抗的有限治疗效果将兴趣转向其他组胺受体亚型作为持续性瘙痒的可能介质。 3.1. H2R和H3R――免疫调节而非致痒 与H1R相反，H2R和H3R似乎都不直接参与致痒信号传导。H2R在胃壁细胞和多种免疫细胞群上表达，包括单核细胞和树突状细胞。其激活抑制IL-12并增强IL-10产生，从而减弱促炎信号传导。尽管具有这些免疫调节特性，用雷尼替丁药物阻断H2R并不抑制实验模型中的搔抓行为。这与临床证据一致，显示H2R拮抗在慢性荨麻疹中益处有限。一个值得注意的例外是肥大细胞增多症，其中联合H1R/H2R拮抗在缓解瘙痒方面仍然临床有效。H3受体（H3R）最初被表征为中枢组胺能神经元上的突触前自身受体。然而，研究表明H3R也在皮肤神经支配的DRG神经元上与H1R和H4R一起表达。药物阻断H3R引起小鼠搔抓行为，这种效应被联合H1R和H4R拮抗所消除，并降低了钙成像实验中组胺敏感性感觉神经元的激活阈值。这些发现表明H3R作为外周瘙痒感受器的抑制性调节剂，抑制其对组胺的敏感性。 3.2. H4R：将组胺能瘙痒扩展到H1信号传导之外 H1R和H2R靶向治疗的有限疗效以及H3R在瘙痒中不明确的作用凸显了组胺依赖性瘙痒信号传导中的一个空白。H4R的发现将其定位为潜在的缺失环节。H4R在参与过敏性炎症的多种免疫细胞群上表达，包括肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和T淋巴细胞，允许组胺信号传导在多个细胞区室中放大免疫激活。在适应性水平，H4R激活增强Th2细胞中IL-5和IL-13的产生，并促进Th17细胞中IL-17的分泌。这种双重能力将组胺的免疫学范围从Th2驱动的特应性炎症扩展到Th17介导的疾病如银屑病。H4R缺陷小鼠在实验性AD中表现出搔抓减少和炎症减轻。临床前发现产生了治疗乐观情绪，但临床结果令人失望。JNJ-39758979是第一个临床测试的H4R拮抗剂，在中度AD的2a期试验中显示出显著的瘙痒改善，但由于不良事件而终止。Adriforant（ZPL-3893787）在中重度AD的2a期试验中显示出显著的抗炎活性，但未能产生有意义的止痒效果。Izuforant（LEO 152020）――第一个在荨麻疹中测试的H4R拮抗剂，也未能证明在胆碱能性荨麻疹中有显著改善。总之，源自希腊语histos（“组织”）的组胺是第一种被置于瘙痒病理生理学中心的介质。然而，抗组胺药的临床不足并没有否定组胺框架――它揭示了组胺代表了更广泛的致痒网络的一个组成部分。随着焦点从介质转移到其靶标，感觉神经元作为汇聚免疫输入的主动整合器而出现，而非组胺信号的被动接收器。 4.第二圈：作为整合器的神经元 在二十世纪的大部分时间里，瘙痒被认为是疼痛的低强度变体，而非独立的感觉模态。瘙痒传递需要一个完整的信号链：致痒原、感觉神经末梢上的受体、细胞内转导通道的激活、信号通过背根神经节（DRG）的传播，以及一个将信号传递到大脑的专用脊髓回路。在过去的二十年中，这条链的每个组成部分都在分子水平上得到了定义。第一个证据来自人体皮肤的电生理学研究，该研究确定了一组无髓鞘、机械不敏感的C纤维，它们选择性地对组胺而非机械或热刺激作出反应。 4.1. 专用瘙痒感受器 在受体水平，Mas相关的G蛋白偶联受体（Mrgprs）首先在小鼠模型中表征，被确定为致力于非组胺能瘙痒的神经元传感器。表达MrgprA3的神经元专门对致痒刺激作出反应，它们的消融消除了瘙痒而不影响疼痛。已经表征了两个人家族成员：MRGPRX1――介导氯喹和肽诱导的瘙痒，以及MRGPRX4――被胆汁酸和胆红素选择性激活，为胆汁淤积性瘙痒提供了分子基础。第二类致痒受体，蛋白酶激活受体（PARs），将细胞外蛋白酶活性直接与神经元激活联系起来。PAR-2是通路中第一个与非组胺能瘙痒相关的成分，由肥大细胞的类胰蛋白酶和角质形成细胞产生的激肽释放酶激活，其在CP患者的皮损皮肤中表达上调。随后显示PAR-1介导金黄色葡萄球菌蛋白酶V8引发的瘙痒，独立于炎症。由于金黄色葡萄球菌定植于多种炎症性皮肤病的皮损皮肤，特别是AD，这一机制可能具有临床相关性。尽管配体不同，来自组胺受体、Mrgprs和PARs的信号都汇聚于瞬时受体电位（TRP）离子通道――特别是TRPV1和TRPA1――它们作为最终的共同效应器，将化学刺激转化为动作电位的产生。 4.2. 脊髓传递 通过小鼠DRG的单细胞RNA测序进一步解析了致痒神经元的分子多样性，将其分为三个不同的簇――NP1、NP2和NP3――每个簇对不同类别的致痒原作出反应。在这些中，NP3簇被认为是炎症性瘙痒的主要转导器，因为其表达利钠肽B（Nppb）和IL-31受体。在脊髓背角内，μ-阿片受体（MOR）和κ-阿片受体（KOR）发挥相反的作用：MOR激活通过抑制性中间神经元促进瘙痒，而KOR信号传导直接抑制脊髓瘙痒传递。这种平衡解释了为什么阿片类镇痛药如硬膜外吗啡会引发瘙痒。在慢性瘙痒条件下，这种轴似乎被破坏：皮肤KOR表达降低与慢性肾病（CKD）相关瘙痒、AD和银屑病中的瘙痒强度相关，表明KOR下调是免疫学上不同的瘙痒性疾病中的共同特征。KOR激动剂在特定情况下已显示出临床疗效。Nalfurafine在日本被批准用于尿毒症瘙痒，静脉注射difelikefalin被批准用于CKD相关瘙痒。然而，口服difelikefalin在AD中未能实现显著的瘙痒减轻，尽管有生物标志物证据表明IL-31和2型通路调节。MOR拮抗剂如纳曲酮被推荐用于胆汁淤积性瘙痒。 4.3. 神经元框架的临床转化 P物质（SP）从活化的C纤维末梢释放，通过角质形成细胞、免疫细胞和脊髓中间神经元上的神经激肽1受体（NK1R）发出信号。AD、PN和大疱性类天疱疮中SP水平增加，与瘙痒强度相关。然而，研究表明SP诱导的小鼠搔抓依赖于MrgprA1而非NK1R。SP也被确定为人类肥大细胞上MRGPRX2的有效激动剂，触发IgE非依赖性脱颗粒。这种双重作用将SP置于神经免疫放大环的中心：感觉神经元释放SP，通过MRGPRX2激活肥大细胞，进而释放类胰蛋白酶和组胺，进一步敏化感觉神经元。尽管有强有力的临床前理论基础，NK1R拮抗剂产生了令人失望的临床结果。Serlopitant在CP和PN的2期试验中显著减少了瘙痒，但3期项目被终止。一项荟萃分析证实，NK1R拮抗剂作为一个类别仅产生适度的止痒效果。 4.4. 加巴喷丁类药物 普瑞巴林和加巴喷丁通过结合电压门控钙通道的α2δ-1亚基来降低神经元兴奋性。它们在神经性瘙痒（臂桡侧瘙痒、斑秃性瘙痒）和尿毒症瘙痒中有效。在结节性痒疹和皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）中也报道了临床获益。 4.5. NK1R拮抗剂 （见上文4.3部分） 4.6. 神经元框架的局限性 以神经元为中心的时代的确立表明感觉神经元是瘙痒信号传导的重要整合器，但在大多数慢性瘙痒条件下，仅靶向神经元通路被证明是不充分的。KOR激动剂在CKD相关瘙痒中获得批准，加巴喷丁类药物在神经性瘙痒中获得批准，但NK1R拮抗剂在3期开发中失败。即使是difelikefalin的临床成功也带有免疫学特征：生物标志物分析显示基线瘙痒强度与IL-31、TSLP、CCL17和NGF相关，治疗应答者表现出这些标志物的选择性降低。这些发现表明慢性瘙痒是由神经免疫相互作用而非单纯的神经元激活所维持。 5.第三圈：瘙痒的免疫极化 皮肤炎症的致痒潜力在不同的炎症性皮肤病中有所不同，并与主导的T辅助细胞极化相关。AD是典型的Th2驱动皮肤病，其中瘙痒是一个主要症状，通常是最使人衰弱的症状。相比之下，银屑病历史上被视为非瘙痒性皮肤病，但现在认识到大多数患者伴有瘙痒。尽管银屑病中存在瘙痒，但其通常不如AD中强烈和多变。解释这种差异的概念框架是由适应性免疫被组织成功能不同的T辅助细胞亚群的认识提供的，每个亚群产生特征性的细胞因子谱。Th1/Th17和Th2反应在同一皮肤内的相互拮抗最早由Eyerich等人在共患银屑病和AD的患者中得到证明。在此基础上，Eyerich和Eyerich随后提出了基于主导免疫反应模式的非传染性炎症性皮肤病的综合分类――1型（Th1/ILC1、IFN-γ、TNF-α）、2型（Th2/ILC2、IL-4、IL-5、IL-13、IL-31）和3型（Th17/ILC3、IL-17A、IL-17F、IL-22）――每种都与不同的皮肤病理学和不同的致痒特征相关。在这些模式中，Th2主导的疾病始终与最强烈的瘙痒相关，这一发现指向Th2细胞因子网络作为瘙痒的主要免疫学驱动因素。这些轴存在相互调节：IFN-γ抑制Th2分化，而IL-4抑制Th1和Th17发育。这种交叉调节具有临床相关性：dupilumab治疗的AD患者可能发生银屑病样皮疹。这些病变的转录组学分析证实了从Th2到Th17极化的转变。这些观察结果表明，T辅助细胞极化的转变也可能改变疾病的致痒特征。 5.1. 细胞因子作为直接致痒原 屏障破坏激活角质形成细胞释放警报素和促炎介质，包括TSLP、IL-33、内皮素-1、前列腺素、白三烯以及蛋白酶如激肽释放酶和组织蛋白酶S。这些介质作用于树突状细胞、ILC2s和Th2淋巴细胞，放大2型免疫反应。其中，TSLP还直接激活表达TRPA1的感觉神经元，将上皮屏障损伤与致痒信号传导联系起来。致痒潜力的一个关键决定因素是细胞因子能否直接作用于感觉神经元。IL-4和IL-13通过DRG神经元上表达的IL-4Rα发出信号，激活JAK1-STAT6信号传导并降低神经元激活阈值。IL-13通过IL-13Rα1发挥额外的致痒作用，后者与IL-4Rα形成II型受体复合物。在感觉神经元中，IL-13Rα1激活增强GPCR和TRP依赖的致痒回路。在组织水平，IL-13Rα1信号传导诱导骨膜素，一种IL-4/IL-13驱动的基质细胞蛋白，促进细胞外基质重塑。通过这一机制，IL-4/IL-13信号传导在急性细胞因子暴露持续时间之外维持神经元敏化。Th17和Th1轴也通过不同的机制促进致痒信号传导。最近显示IL-17A通过IL-17RA直接激活DRG神经元。已经确定了两种不同的机制：通过ERK信号传导上调致痒离子通道TRPV4，以及诱导神经元IL-6表达，触发脊髓星形胶质细胞活化并放大慢性瘙痒信号传导。这些发现为Th17主导疾病如银屑病中的瘙痒提供了分子基础。相比之下，IFN-γ不直接激活致痒神经元，而是通过间接机制调节瘙痒，包括损害表皮屏障功能和上调真皮内皮细胞上的IL-31RA。这种致痒直接性的梯度――从IL-4/IL-13和IL-31（直接神经元激活），到IL-17A（最近证明的直接激活），再到IFN-γ（间接调节）――可能部分解释了为什么Th2主导的疾病产生最强烈的瘙痒，而银屑病中的瘙痒更多变。 5.2. 嗜酸性粒细胞：瘙痒的扩增子而非启动子 除了产生细胞因子的淋巴细胞，Th2反应还将嗜酸性粒细胞募集到发炎的皮肤中。在生理条件下，嗜酸性粒细胞不存在于皮肤中。IL-5促进它们从骨髓成熟和动员，而嗜酸性粒细胞趋化蛋白（CCL11、CCL24、CCL26）在IL-4/IL-13刺激下由角质形成细胞和成纤维细胞释放，指导它们迁移到真皮中。一旦被募集，嗜酸性粒细胞并不直接激活致痒神经元。相反，它们通过间接机制放大瘙痒：促进感觉神经分支和过度神经支配，增加皮肤神经中的SP含量，并作为IL-31的主要细胞来源。在小鼠模型中，嗜酸性粒细胞耗竭减少了嗜酸性粒细胞浸润以及淋巴细胞和肥大细胞积聚、表皮增厚和胶原沉积。循环嗜酸性粒细胞计数也被确定为不明原因慢性瘙痒中临床表现和治疗反应的生物标志物。临床试验数据一致支持这种解释。Benralizumab（抗IL-5Rα）在中重度AD和慢性自发性荨麻疹中实现了接近完全的嗜酸性粒细胞耗竭，但均未显示瘙痒改善。Mepolizumab（抗IL-5）在AD中同样无效，尽管嗜酸性粒细胞耗竭显著，但未能减轻瘙痒。这些发现表明嗜酸性粒细胞在由直接作用于感觉神经元的细胞因子驱动的致痒程序中作为下游扩增子发挥作用，单独嗜酸性粒细胞耗竭不足以实现有意义的瘙痒控制。 5.3. IL-31：神经免疫细胞因子 虽然IL-4和IL-13通过JAK1-STAT6信号传导降低神经元激活阈值，但皮内注射任一细胞因子均不能诱导与组胺或毛豆相比的搔抓行为。因此，它们的主要致痒作用是敏化而非直接神经元激活。这种区别具有临床相关性：虽然dupilumab在AD中实现显著的皮肤清除，但一部分患者表现出不完全的瘙痒反应，表明单独的IL-4/IL-13阻断并不能完全解决2型炎症的致痒复杂性。IL-31于2004年作为Th2衍生的细胞因子被发现，提供了适应免疫和瘙痒之间的直接机制联系。小鼠中IL-31的转基因过表达产生了严重的瘙痒、脱发和皮炎，证明单一细胞因子可以驱动瘙痒行为。IL-31通过异二聚体IL-31RA/OSMR复合物发出信号，该复合物在TRPV1+/TRPA1+ DRG神经元上表达，该群体对应于通过单细胞RNA测序鉴定为炎症性瘙痒主要转导器的NP3簇。与触发即时但短暂瘙痒的组胺不同，IL-31诱导延迟和持续的搔抓反应，更接近反映慢性瘙痒的时间模式。IL-31的细胞来源超出了Th2淋巴细胞，还包括巨噬细胞、嗜碱性粒细胞和树突状细胞。在AD皮损中，CD163+ M2巨噬细胞构成了重要的IL-31产生群体，受TSLP-骨膜素-嗜碱性粒细胞网络调节，其破坏会减弱搔抓行为。除了直接神经元激活，IL-31还上调DRG神经元中的Nppb表达并调节角质形成细胞的细胞因子释放，参与瘙痒回路的神经元和上皮成分。IL-31还增强神经元对其他致痒原的反应，除了直接激活剂外还起到敏化剂的作用。IL-4/IL-13作为敏化剂和IL-31作为直接致痒原之间的经典区别最近受到挑战。研究表明IL-4和IL-13促进感觉神经元生长并增强瘙痒反应，其幅度与IL-31相当，表明这些细胞因子构成了一个协调的Th2致痒程序，而非敏化剂和激活剂的层次结构。IL-31轴的临床相关性得到跨多种瘙痒条件中IL-31RA阻断的快速和强效止痒作用的支持，包括PN、BP和CKD相关瘙痒。 5.4. 2型瘙痒超越特应性皮炎 2型免疫的致痒范围延伸到AD之外，提供了一些最强的证据，表明Th2细胞因子代表了免疫学上不同疾病之间的共享致痒机制。 5.4.1. 结节性痒疹 结节性痒疹（PN）的特征是在慢性瘙痒性皮肤病中具有最高的瘙痒强度评分，现在被认为是一种独立的神经免疫实体。单细胞RNA测序揭示了PN和AD之间共享的2型免疫偏移，但PN在其基质区室中出现了分歧，显示出上调的胶原合成、纤维化和AD中不存在的独特成纤维细胞群体。PN的免疫谱并非纯粹的Th2，而是涉及混合反应。Th2细胞因子（IL-4、IL-13、IL-31）占主导地位，IL-31在皮损皮肤中持续升高并与瘙痒强度相关。然而，Th17和Th22通路也有贡献。最近的分子分型已将PN分为基于Th2基因表达特征的亚组，与Th17/Th22轴有不同的关系。Dupilumab成为第一个批准的PN全身疗法，nemolizumab成为第二个，基于OLYMPIA 3期试验。两种药物中，瘙痒减轻先于皮损的可见改善，与IL-31在直接神经元激活和免疫介导炎症中的双重作用一致。转录组学分析证实IL-31RA阻断不仅抑制Th2/IL-13，还抑制Th17/IL-17通路，并调节神经免疫和上皮失调，包括神经元结构的正常化。然而，Th2靶向治疗的成功并未统一扩展到所有患者群体。非洲裔美国PN患者表现出较少的Th2极化免疫谱和对dupilumab较低的反应率。全基因组关联分析确定IL31基因座是PN的第一个全基因组显著遗传风险因素，风险变异在欧洲人中比非洲人更频繁发生，可能导致这些治疗反应的差异。 5.4.2. 大疱性类天疱疮 大疱性类天疱疮（BP）说明了2型驱动的瘙痒如何在经典特应性疾病谱之外运作。瘙痒通常是BP最早和最持久的表现，其严重程度与自身抗体水平或疾病活动度评分并不一致相关，表明瘙痒是通过部分不同于自身免疫性水疱过程的机制介导的。尽管BP是由针对BP180和BP230的IgG和IgE自身抗体引发的，但维持瘙痒的炎症级联反应主要是2型驱动的。研究表明瘙痒严重程度与嗜酸性粒细胞浸润、IL-31RA/OSMRβ表达、IL-13、骨膜素和嗜碱性粒细胞密度相关，但与肥大细胞、IL-4或TSLP无关。嗜酸性粒细胞而非T淋巴细胞似乎是BP皮损中IL-31的主要来源，水疱液中IL-31浓度显著高于血清。这将BP与AD区分开来，在AD中Th2淋巴细胞和巨噬细胞是主要的IL-31产生细胞，表明不同的疾病可能通过不同的细胞结构汇聚于共享的IL-31驱动的瘙痒通路。与寻常型天疱疮的对比加强了这一点。IL-31和IL-31RA在BP皮肤和周围神经中显著增加，但在主要与疼痛而非瘙痒相关的水疱性疾病寻常型天疱疮中最低。这表明IL-31轴激活而非自身免疫本身决定了瘙痒的产生。在转录组水平，单细胞RNA测序确定IL-13/IL-13Rα1是BP中免疫-基质串扰的主导介质，分泌IL-13的Th2细胞以正反馈环激活成纤维细胞和树突状细胞。治疗数据进一步支持这一框架。Dupilumab是第一个被批准用于中重度BP的生物制剂，选择性抑制IL-4和IL-13产生的T细胞群，而Th1反应基本保持不变。这些发现表明，尽管自身抗体启动了BP，但瘙痒表型主要由2型炎症通路，特别是嗜酸性粒细胞衍生的IL-31信号传导所维持。 5.4.3. 老年性瘙痒 老年性瘙痒定义为老年人（≥65岁）无原发性皮肤或系统性原因的慢性瘙痒。它仍然定义不清，通常被归类于不明原因慢性瘙痒（CPUO）的异质类别中。尽管历史上归因于皮肤干燥和外周神经变性，但新出现的证据涉及免疫衰老――以Th1反应下降和进行性Th2偏斜为特征的年龄相关免疫重塑。在老年皮肤中，这些变化与屏障功能障碍和慢性低度炎症相结合，可能促进有利于慢性瘙痒的Th2偏斜环境。来自CPUO患者的皮肤活检显示真皮T细胞中GATA3表达增加，证实了Th2极化。老年慢性瘙痒患者同样表现出血清IgE升高、外周嗜酸性粒细胞增多和CD8+ T细胞计数减少――与进行性Th1反调节丧失和年龄相关的Th2偏斜一致的特征。初步治疗数据支持这一框架。在一项系统评价中，所有21名接受dupilumab治疗的慢性特发性瘙痒患者均实现了有临床意义的瘙痒减轻。Abrocitinib，一种选择性JAK1抑制剂，同样在12周内使CPUO患者的瘙痒减轻了53.7%。这些对2型靶向治疗的反应表明，老年人的慢性瘙痒可能代表年龄相关免疫重塑的一种表现，而非一种独立的疾病实体。 5.4.4. 系统性疾病中的瘙痒 CKD相关瘙痒（CKD-aP）历史上归因于尿毒症毒素积累。然而，多项研究表明，血液透析伴瘙痒患者的血清IL-31水平高于非瘙痒对照组。研究人员在超过850名血液透析患者中证实了这种关联：瘙痒强度与基线的IL-31、CCL17和NGF相关，并且IL-31、TSLP和TNFα在difelikefalin应答者中选择性降低，而在无应答者中没有。这些生物标志物变化独立于尿毒症毒素水平发生，表明止痒作用至少部分通过2型免疫通路介导。胆汁淤积性瘙痒长期以来归因于胆汁酸积累和溶血磷脂酸（LPA）信号传导，血清自分泌运动因子活性与瘙痒强度相关。然而，总胆汁酸水平与瘙痒严重程度并不直接相关。MRGPRX4作为人类DRG神经元上胆汁酸受体的鉴定提供了一个分子解释：MRGPRX4激活取决于特定的胆汁酸种类而非其总浓度。新出现的证据暗示IL-31是胆汁淤积中的额外致痒介质。血清IL-31水平在原发性硬化性胆管炎（PSC）和原发性胆汁性胆管炎（PBC）中升高，基线的IL-31与两种情况的瘙痒评分相关。IL-31 mRNA在PSC和NASH患者的肝细胞中也升高；在人源化肝脏小鼠模型中，FXR激动剂obeticholic acid增加了肝细胞IL-31表达。在ENHANCE试验中，seladelpar（一种PPARδ激动剂）剂量依赖性地降低了PBC患者的血清IL-31和胆汁酸，IL-31降低与瘙痒改善相关。在一名经历两次肝移植的PSC患者中，尽管先前IL-4/IL-13阻断失败，但使用nemolizumab也报告了难治性胆汁淤积性瘙痒的完全消退。在肥大细胞增多症中，肿瘤性肥大细胞产生的IL-31水平与瘙痒严重程度相关，支持独立于IgE介导通路的致痒作用。在难治性惰性系统性肥大细胞增多症中，使用nemolizumab消退瘙痒已有报道。 5.4.5. 皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL） 皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）是一种淋巴增生性疾病，其启动、进展和症状产生的机制复杂且未完全理解。瘙痒影响所有阶段的大多数患者，并且是生活质量损害的主要驱动因素。它经常对常规止痒治疗保持难治性。CTCL中瘙痒的机制与疾病进展的免疫生物学密切相关。CTCL包含从惰性蕈样肉芽肿（MF）到侵袭性白血病性Sezary综合征（SS）的谱系。SS现在被认为起源于中央记忆T细胞，不同于产生MF的皮肤驻留效应记忆T细胞。CTCL对于研究瘙痒免疫发病机制特别有参考价值，因为恶性细胞本身就是T淋巴细胞，其细胞因子输出随疾病进展而演变。在早期MF中，肿瘤微环境保持Th1显性特征，伴有IFN-γ和IL-2产生，瘙痒通常为中度。随着MF进展，转录组学分析揭示了向Th2/Th9极化的逐渐转变，伴随STAT3/STAT5/STAT6信号传导的渐进上调。在晚期SS中，这种转变基本完成：恶性T细胞产生IL-4、IL-5、IL-10和IL-31，并主动抑制周围非恶性淋巴细胞中的Th1功能――这种免疫抑制作用通过在共培养实验中使用中和IL-4和IL-13可逆。跨多个队列的综合单细胞转录组学分析表明，CTCL中的恶性克隆逐渐采用Th2分化程序，并在与B细胞丰富的肿瘤微环境的关联中富集，其扩张与晚期疾病阶段相关。这种不断演变的免疫极化与瘙痒加剧之间的分子联系似乎是IL-31。研究人员证明了伴有严重瘙痒的CTCL患者表皮和真皮IL-31表达升高，表皮水平与瘙痒强度直接相关。主要的细胞来源是CCR4阳性恶性T细胞本身――相应地，减少恶性T细胞负荷的治疗已与IL-31水平降低和瘙痒改善相关。Mogamulizumab，一种被批准用于复发/难治性MF/SS的抗CCR4抗体，直接消耗CCR4+恶性T细胞，并已被证明可显著改善瘙痒，特别是在SS中，血液区室的反应最高。在小鼠CTCL模型中，研究人员提供了直接的机制证据：IL-31在肿瘤微环境中过表达，IL-31RA在TRPV1+感觉神经元上持续上调，瘤内抗IL-31抑制了搔抓行为和异常瘙痒，证明肿瘤衍生的IL-31通过直接神经元敏化而非继发性炎症驱动瘙痒。然而，在CTCL中使用2型靶向生物制剂引起了重要的免疫学担忧。虽然dupilumab在个别SS患者中产生了快速的瘙痒减轻，但IL-4/IL-13阻断可能矛盾地释放Th1介导的抗肿瘤免疫，或者相反，破坏约束恶性T细胞扩张的免疫学平衡。系统评价确定了dupilumab开始后新的或恶化的CTCL病变，专家建议当怀疑或确认MF/SS时避免使用dupilumab。流行病学数据仍然存在冲突：虽然一些数据库研究报告dupilumab开始后CTCL风险增加，但一项大型回顾性队列研究发现没有增加的淋巴瘤风险，并建议可能的保护趋势。这一临床困境说明了瘙痒免疫发病机制中一个更广泛的挑战：驱动瘙痒的相同Th2细胞因子可能同时在肿瘤微环境中发挥免疫调节功能，它们的治疗调节带来的后果超出了症状控制。 6.第四圈：超越Th2――IL-17A、IFN-γ以及1型/3型免疫的致痒潜力 银屑病，典型的Th1/Th17驱动皮肤病，历史上被归类为非瘙痒性皮肤病，这种观点根深蒂固，以至于瘙痒被排除在诊断标准之外，很少在临床试验中评估。然而，银屑病流行病学研究一致报告瘙痒是最令人烦恼的症状。几十年来，这种差异没有机制上的解释：驱动银屑病的Th17/Th1细胞因子不知道激活感觉神经元，2型范式没有提供理解其自身领域外瘙痒的框架。如上所述（第5.1节），最近的研究已将IL-17A确定为感觉神经元的直接激活剂，IFN-γ为瘙痒的间接调节剂。以下部分检查了这些效应背后的具体分子回路及其临床验证。 6.1. IFN-γ：间接但后果重大 IFN-γ，Th1免疫的特征性细胞因子，不直接激活致痒神经元。相反，它通过损害表皮屏障功能和上调真皮内皮细胞上的IL-31RA间接调节瘙痒。这些间接机制可能解释了为什么Th1主导的疾病产生的瘙痒不如Th2驱动的疾病强烈和多变。早期在严重AD中使用重组IFN-γ的临床试验显示了总体临床改善，治疗益处与嗜酸性粒细胞减少而非IgE抑制相关；然而，随后的荟萃分析发现仅有小的和非显著的止痒效果，该方法未被进一步推行。 6.2. IL-17A作为直接致痒原 2025年发表的近期机制研究支持IL-17A可能通过不同的神经免疫通路直接调节感觉神经元信号传导的概念。研究人员表明，在咪喹莫特诱导的银屑病中，DRG神经元上的IL-17RA和IL-17RC上调。感觉神经元中任一受体亚基的条件性敲除强烈减弱了瘙痒。其潜在机制涉及TRPV4的ERK依赖性上调，该通道以前未涉及银屑病瘙痒，建立了完整的IL-17R/ERK/TRPV4信号轴。另一项研究揭示了互补的脊髓回路：IL-17A促进DRG中神经元IL-6的表达，并且这种神经元衍生的IL-6触发脊髓背角星形胶质细胞活化和IL-1β分泌，放大从皮肤到脊髓的慢性瘙痒信号传导。第三项研究使用金黄色葡萄球菌皮肤定植先于实验性银屑病的模型添加了结构维度。在该模型中，TRPV1+神经元上的IL-17A/IL-17RA信号传导驱动CGRPα+感觉神经的过度神经支配，将生态失调的微生物群驱动的免疫与皮肤神经支配的长期重塑联系起来。这些发现共同将IL-17A确定为一个直接致痒原，通过完全不同于IL-4/IL-13/IL-31通路的回路运作。与组胺或IL-31不同，没有研究表明单次皮内注射IL-17A会引发急性搔抓行为。相反，IL-17A的致痒效应似乎通过慢性受体上调和持续的神经元敏化来运作。 6.3. IL-23：上游调节剂，而非直接致痒原 IL-23，Th17分化的主要调节剂，在瘙痒生物学中占据更复杂的地位。研究表明IL-23仅激活5%的DRG神经元，并且出乎意料地不诱导搔抓行为。相反，IL-23预处理显著减少了组胺诱发的搔抓以及对组胺和辣椒素的钙反应，表明通过调节TRPV1活性对组胺能瘙痒产生抑制作用。银屑病头皮皮肤的免疫组织化学研究显示，IL-23表达与瘙痒强度显著相关，同时还有PAR-2、SP和TRPV3。 6.4. IL-17轴的临床验证 抗IL-17治疗提供了强有力的临床确认，证明IL-17A作为直接致痒原发挥作用。Ixekizumab、secukinumab和brodalumab均在银屑病中实现快速止痒作用。值得注意的是，瘙痒减轻经常在皮肤清除之前――这种时间分离与直接神经元效应而非继发性抗炎获益一致。PSORITUS试验表明secukinumab不仅减轻了瘙痒，还逆转了皮肤神经解剖异常。在治疗停药后，瘙痒复发而神经解剖恢复持续存在，表明IL-17A阻断诱导了比其止痒效果更持久的结构性神经重塑。Bimekizumab，双重抑制IL-17A和IL-17F，实现了比secukinumab更高的完全瘙痒缓解率，反应持续3年，表明IL-17F独立贡献于银屑病瘙痒。对13项安慰剂对照试验的荟萃分析证实，抗IL-17药物在全身性银屑病治疗中实现了最大的止痒效应量，其次是JAK抑制剂和阿达木单抗；当时由于缺乏已发布的瘙痒数据，抗IL-23药物尚未包括在内。抗IL-23药物也减轻银屑病瘙痒，尽管起效比抗IL-17治疗慢，与IL-23的上游调节作用一致。Risankizumab在UltIMMa试验中实现了优于ustekinumab的瘙痒缓解；guselkumab在VISIBLE试验中显示66.7%的患者有临床意义的瘙痒改善，而安慰剂组为16.7%。 6.5. 1型/3型免疫的致痒局限 IL-17A作为直接致痒原的鉴定解决了一个长期存在的悖论，但并没有消除免疫轴之间的根本不对称。Th2主导的疾病始终产生最强烈的瘙痒，而Th1/Th17驱动的疾病产生较轻且更多变的瘙痒――这种不对称反映了每个轴的分子结构：IL-4、IL-13和IL-31各自直接作用于致痒神经元，它们的效应是叠加的，而Th1/Th17轴通过更少且部分间接的途径作用于感觉神经元。尽管有强大的止痒功效，IL-17阻断并不能在所有患者中完全解决银屑病瘙痒。即使在接近完全的皮肤清除后，残留瘙痒仍然存在，并且相当比例的系统性治疗患者报告瘙痒控制不足。此外，银屑病瘙痒可以在临床未受累的皮肤中持续存在，表明神经元敏化可能比引发它的炎症刺激更持久。这些观察结果反映了第三圈中看到的模式：正如IL-4/IL-13阻断在AD中留下残留瘙痒，IL-17A阻断在银屑病中留下残留瘙痒：每种治疗使一个致痒回路沉默，而其他回路继续运作。具有混合免疫谱的疾病，或在治疗期间经历免疫极化转变的疾病，通常表现出最难治的瘙痒，正是因为多个致痒回路同时运作。 7.第五圈：JAK-STAT汇聚――所有通路交汇之处 JAK-STAT通路在20世纪90年代初被确定为细胞外细胞因子信号转化为基因表达变化的通用机制。受体相关的Janus激酶（JAK1、JAK2、JAK3、TYK2）磷酸化潜伏的STAT转录因子，然后转移到细胞核调节靶基因。几十年来，该通路主要在免疫和造血细胞中研究。它与瘙痒的相关性出现在第三圈和第四圈中描述的细胞因子被证明通过JAK依赖性受体发出信号时。每个受体招募不同的JAK组合：IL-4Rα通过JAK1/JAK3（I型）或JAK1/TYK2通过IL-13Rα1（II型）发出信号，IL-31RA/OSMR通过JAK1/JAK2，TSLP受体通过JAK1/JAK2。尽管存在这种多样性，JAK1被所有主要的致痒性2型细胞因子受体共享――将其定位为不同瘙痒通路汇聚的细胞内节点。这引入了一个根本不同的治疗原理：与其一次阻断一种细胞因子，单一干预可以同时中断多个致痒受体下游的信号传导。正如在第5节讨论的，研究人员证明2型细胞因子直接在感觉神经元内激活JAK1，神经元JAK1的基因缺失减少了慢性瘙痒，对皮肤炎症的影响最小――将止痒作用与抗炎作用分离。进一步研究表明IL-31诱导的瘙痒需要神经元STAT3，它在脊髓瘙痒回路中传播。这些发现确定JAK-STAT信号传导不仅在免疫细胞内部运作，也在传递瘙痒的神经元内部运作。临床试验迅速证实了这一预测。在头对头比较中，口服JAK1抑制剂始终比dupilumab更快地减轻瘙痒。Upadacitinib（JAK1偏好性）在第1周就优于dupilumab的瘙痒反应，并在Measure Up试验中在第2天产生临床意义的改善。Abrocitinib（JAK1选择性）在JADE COMPARE和JADE DARE中显示出类似的 week 2优势，尽管dupilumab在后期时间点逐渐接近类似的功效。局部ruxolitinib（JAK1/JAK2抑制剂）在3期试验中首次给药后12小时内产生显著的瘙痒减轻，早在15分钟就报告了可测量的改善。这个时间线――局部用几分钟，口服JAK抑制剂几天――先于可测量的皮肤清除，支持直接神经调节而非继发性抗炎获益。除了AD，abrocitinib在PN（第12周80%的临床有意义反应）和CPUO（60%）中实现了快速瘙痒改善。CPUO中较低的反应率可能反映了潜在致痒机制的更大异质性，并非所有机制都依赖于JAK1。JAK抑制剂比细胞因子靶向生物制剂具有更广泛的风险谱。最常见的不良事件包括痤疮、带状疱疹再激活和肌酸磷酸激酶升高。一项超过20,000名皮肤病患者的荟萃分析未发现主要不良心血管事件或静脉血栓栓塞与安慰剂相比显著增加，并且AD中五年的upadacitinib数据证实了稳定的安全性。在老年患者中仍需谨慎――EMA建议JAK抑制剂仅在没有合适替代方案时才用于≥65岁的患者――这一限制与PN特别相关，因为PN主要影响老年人。多种致痒通路在JAK1上的汇聚最初表明JAK抑制可能代表一种通用的止痒策略。临床经验表明并非如此。即使在最佳皮肤清除的情况下，残留瘙痒仍然存在，表明显著的致痒机制完全在JAK-STAT级联之外运作――包括通过MRGPRX2的IgE非依赖性肥大细胞激活、蛋白酶-PAR信号传导和中枢敏化。这些JAK非依赖性机制标志着细胞内汇聚所能达到的极限，并指向螺旋的最后一圈。 8.第六圈：螺旋扩大――旧角色，新规则 前面的每一圈都引入了一个主导机制――组胺、神经元回路、2型细胞因子、IL-17A、JAK-STAT汇聚――并且每一个都揭示了自身的局限。第六圈没有引入新的主导通路。相反，它回到了螺旋中已经遇到的元素，并展示了最近的发现如何改变了它们的角色。与前几圈不同，第六圈没有终点――它代表了瘙痒研究不断扩大的前沿，每一个新发现都进一步拓宽了螺旋。旧角色以新角色重新出现，意外的细胞类型进入网络，曾经被认为已解决的机制揭示了额外的复杂性层。螺旋不会闭合；它继续扩大。 8.1. 肥大细胞的回归 第一圈通过单一激活通路定义了肥大细胞：IgE-FcεRI-组胺。MRGPRX2的发现揭示了肥大细胞可以通过SP、宿主防御肽和金黄色葡萄球菌δ-毒素独立于IgE激活，释放类胰蛋白酶而非组胺。在慢性痒疹中，皮质抑素――一种由感觉神经元释放的神经肽――通过MRGPRX2激活皮肤肥大细胞，并且皮损皮肤中MRGPRX2表达细胞的数量与疾病严重程度相关。这种IgE非依赖性通路解释了为什么在MRGPRX2驱动的脱颗粒占主导地位的疾病中抗组胺药会失败。它还产生了一个自我放大的环路：类胰蛋白酶激活神经元PAR-2，神经元释放SP，SP重新结合肥大细胞上的MRGPRX2――一个独立于IgE和JAK-STAT信号传导的回路。因为这种机制绕过了IgE和组胺，治疗策略已从阻断单个介质转变为消除细胞本身。Barzolvolimab（抗KIT）测试了这一原理：在慢性诱导性荨麻疹中，单次剂量在95%的患者中产生完全反应；在慢性自发性荨麻疹（CSU）中，38-51%达到完全反应，包括那些对omalizumab失败的患者。一种补充方法靶向肥大细胞信号传导而非存活：remibrutinib，一种布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂，最近被批准用于抗组胺药难治性CSU，证实肥大细胞激活可以在多个水平上进行拦截。一个平行的发现扩展了MRGPR家族超越肥大细胞。MRGPRX4在人类DRG神经元上表达，被胆汁酸和胆红素激活，为胆汁淤积性瘙痒提供了第一个分子解释。一种选择性MRGPRX4反向激动剂（HEP-50768）已在人源化动物模型中显示出对胆汁酸诱导的瘙痒行为的强大抑制，临床前分析支持其推进到临床评估。 8.2. 施万细胞：从支持到感觉转导 第二圈确立了感觉神经元作为瘙痒信号传导的整合器。神经元圈的回归通过一个意想不到的细胞出现：施万细胞（SC）。SC传统上被认为是周围神经系统的支持性胶质细胞，负责轴突髓鞘形成和维持神经完整性。位于真皮-表皮交界处的特化感觉SC与Aδ和C纤维末梢形成紧密接触。研究表明这些细胞的激活可以直接启动感觉反应，将其角色从被动的支持细胞重新定义为活跃的感觉转导器。这一概念并不新鲜。早在20世纪90年代，羟乙基淀粉诱导的瘙痒就与皮肤神经和SC内长期的淀粉沉积有关，伴有持续的严重瘙痒。在AD中，皮肤SC表现出形态学改变和与感觉神经末梢接触的减少，使AD成为研究神经胶质参与瘙痒的有价值模型。SC分泌炎性介质（TNF-α、IL-1、IL-4、IL-6）、神经营养因子（NGF、NT3），并表达瘙痒相关受体（TRPA1、TRPV1、LPAR1）。更直接机制的证据由研究人员提供，他们表明人类SC表达IL-13受体（IL-13Rα1和IL-13Rα2）。在IL-13刺激下，这些细胞选择性释放CCL7，一种在AD皮损皮肤中升高的致痒趋化因子。在角质形成细胞、成纤维细胞或单核细胞中未观察到这种反应，表明施万细胞特异性的致痒功能。此外，溶血磷脂酸促进SC迁移和瘙痒相关介质的上调，表明多种炎症通路可能汇聚于施万细胞激活。这些发现与慢性瘙痒中神经免疫重塑的更广泛证据相关联。研究表明IL-4和IL-13促进感觉神经元生长，而dupilumab介导的IL-4Rα阻断减少了神经突生长。在临床上，研究表明dupilumab治疗改善了AD患者的表皮内神经纤维密度，减少了异常瘙痒，并使IL-13受体表达正常化。尽管这些效应并非SC特异性，但它们加强了神经免疫轴在皮肤神经支配结构重塑中的作用。 8.3. 交感-嗜酸性粒细胞轴：应激作为一种致痒回路 第三圈将嗜酸性粒细胞主要定位为瘙痒的下游扩增子而非主要启动子，由2型细胞因子募集并通过促进炎症放大而非直接激活致痒神经元来贡献。研究人员描述了小鼠模型中另一种神经免疫通路，其中产生强啡肽原（Pdyn+）的去甲肾上腺素能交感神经支配多毛皮肤，通过CCL11-CCR3轴募集嗜酸性粒细胞，并通过β2-肾上腺素能信号激活它们。这些神经元或嗜酸性粒细胞耗竭的遗传消融减弱了应激加剧的2型炎症，而选择性神经元刺激足以加强它。这些发现支持了一种直接的交感-嗜酸性粒细胞神经免疫回路的概念，将心理应激与皮肤2型炎症联系起来，并为临床上公认的应激与AD及其他瘙痒性皮肤病中瘙痒恶化之间的关联提供了潜在的机制解释，尽管其与人类慢性瘙痒的相关性仍有待完全确定。 8.4. OSMRβ：超越IL-31单独作用 OSMRβ是IL-31和抑瘤素M（OSM）的共享受体亚基。虽然IL-31直接激活感觉神经元，但OSM使其敏化――增强对其他致痒原的反应，而不会独立触发瘙痒。在PN中，真皮OSM表达与瘙痒强度相关。最新数据显示，OSM还通过JAK/STAT3、ERK和p38/MAPK通路诱导超过IL-31和NGF的感觉神经伸长。值得注意的是，CD4+ T细胞产生的OSM被IL-4和TNF-α增强。Vixarelimab，一种靶向OSMRβ的单克隆抗体，在2b期试验中实现了剂量依赖性的瘙痒减轻，与安慰剂在第1周分离，在开放标签扩展中持续改善至52周。 8.5. 体细胞突变：超越螺旋 研究人员对PN皮损皮肤进行了全外显子组测序，发现了NOTCH1的复发性体细胞突变――存在于皮损中但不存在于非皮损皮肤中，在AD中完全不存在。PN成纤维细胞显示NOTCH1表达增加和Notch信号增强，同时伴有轴突导向基因的体细胞缺失。另外，一项GWAS确定IL31基因座是PN的第一个全基因组显著遗传风险因素。这些发现引入了一个任何细胞因子靶向或JAK定向治疗都无法解决的维度：组织本身的体细胞遗传变化。如果NOTCH1驱动的纤维化独立于启动它的炎症信号维持结节性结构，那么即使完全抑制致痒细胞因子也可能无法完全解决已建立的皮损。 结论 本综述中提出的免疫发病机制螺旋将慢性瘙痒重新定义为一个多层神经免疫过程，而非单通路疾病。螺旋的每一圈――从组胺到专用神经元回路、2型免疫极化、IL-17A驱动的致痒、再到JAK-STAT汇聚――引入了一个主导范式，既推进了机制理解和治疗开发，同时又揭示了自身的局限。所有各圈中反复出现的模式是一致的：单靶点治疗实现有意义但不完全的瘙痒控制。抗组胺药在荨麻疹之外失败。IL-4/IL-13阻断在AD中留下残留瘙痒。IL-17阻断不能完全解决银屑病瘙痒。即使是JAK抑制剂，在共享的细胞内节点拦截多条细胞因子通路，也无法解决在JAK-STAT级联之外运作的致痒机制。未来的治疗进展可能需要能够同时解决神经元敏化、免疫激活和组织水平变化的联合或多靶点策略，以在难治性疾病中实现完全的瘙痒控制。